МРТ печени

Содержание: 

Магнитно-резонансное исследование печени

Введение

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из наиболее полезных и быстро развивающихся диагностических методов для оценки патологии печени. МРТ позволяет получать изображения с отличной контрастностью ткани и учетом анатомических особенностей. Это особенно показательно при визуализации ткани печени, с возможностью обнаружения ее очаговых поражений и определения их характеристик. Успех визуализации печени, главным образом, зависит от методики и оптимизации импульсных последовательностей. Для сканирования печени обычно применяют короткие серии Т1 и Т2 на задержке дыхания, с малой толщиной срезов и высокой разрешающей способностью матрицы. Ключевую роль при визуализации печени играет Т1 взвешенное сканирование с контрастным усилением, поскольку обладает высокой чувствительностью и специфичностью обнаружения и определения характеристик очаговых поражений печени.

Контрастные агенты для визуализации печени

Внутривенное введение контраста может повысить чувствительность и специфичность МРТ исследования в обнаружении поражений и их характеристики, а также дифференцировании доброкачественных и злокачественных масс печени. Характеристики повышенной контрастности часто используются для специфической диагностики патологий. Для визуализации печени доступны несколько контрастных агентов. Применяются неспецифические внеклеточные и гепатоцито-специфические контрастные агенты, а также их сочетания.

Внеклеточные контрастные агенты (неспецифические):

В основе контрастных агентов лежит гадолиний, который широко используется при МРТ печени в течение ряда лет. Гадолиний является парамагнитным ион металлом, с сокращенным T1 периодом релаксации, что создает положительное усиление на Т1 взвешенных изображениях. Агенты гадолиния, изначально накапливаясь в сосудах, с током крови быстро распространяются по всему внеклеточному пространству и выводятся из организма почками. Наилучшее контрастирование поражения печени будет возможно в течение первых 90 секунд после введения. Поэтому важно получить динамическую последовательность в течение этого периода времени. Чтобы  повысить и продлить контрастность между нормальными и патологическими тканями для улучшения обнаружения поражения органа, недавно были разработаны печень – специфические агенты.

Гепато-специфические контрастные агенты:

Гепатоцит-ассоциированные контрастные агенты поглощаются гепатоцитами печени и экскретируются из организма через желчевыводящие пути. После их введение максимальная контрастность между нормальной и патологической тканью наступает через 10-40 минут. Данные контрастные агенты были разработаны с целью дифференцирования доброкачественных и злокачественных гепатоцеллюлярных поражений, в зависимости от контрастности рисунка, формируемого функционирующими гепатоцитами и клетками Купфера. Опухоли внепеченочного происхождения (например, метастазы, холангиоцеллюлярные карциномы, нефункционирующие опухоли печени и т.п.), которые не могут заполниться гепатоцит-ассоциированными контрастными агентами остаются незамеченными после введения контраста.

Показания к МР исследованию печени

  • Выявление диффузных заболеваний печени, таких как гемохроматоз, гемосидероз, жировая инфильтрация;
  • Выявление очаговых поражений печени – метастазы, очаговая узловая гиперплазия, аденома печени;
  • Определение характеристик поражения, например – киста, жировой гепатоз, гемангиома, гепатоцеллюлярная карцинома;
  • Уточнение результатов других визуализирующих методов исследования или полученных лабораторных данных;
  • Оценка эффективности лечения опухолевого процесса, например, после курса химиотерапии или хирургического вмешательства;
  • Оценка характера установленных или предполагаемых врожденных аномалий;
  • Оценка установленных или предполагаемых метастазов;
  • Определение содержания в печени железа;
  • Оценка состояния печени для потенциального донорства;
  • Оценка проходимости сосудов печени;
  • Оценка состояния печени при циррозе.

Противопоказания

  • Любой электрический, магнитный или механический активированный имплантат (например, кардиостимулятор, биостимулятор инсулиновой помпы, нейростимулятор, кохлеарный имплантат, и слуховые аппараты);
  • Внутричерепные аневризмальные клипсы (кроме титановых);
  • Беременность (в случае если риск при исследовании превышает пользу);
  • Наличие ферромагнитных хирургических зажимов или скоб;
  • Наличие металлического инородного тела в глазу;
  • Наличие в организме  осколков металлического шрапнеля или пули.

Подготовка пациента к исследованию

  • Перед процедурой сканирования необходимо получить письменное согласие пациента на проведение исследования;
  • Попросите пациента вытащить все металлические предметы, включая ключи, мелочь, кошелек, пластиковые карты с магнитными полосами, ювелирные изделия, слуховые аппараты и шпильки;
  • Попросите пациента переодеться в специальную одежду (халат);
  • Проинструктируйте пациента о необходимости задержки дыхания при проведении сканирования (предварительно потренировавшись 2-3 раза перед началом процедуры);
  • Система для внутривенного введения препарата (инжектор) подсоединяется к пациенту через локтевую вену посредством удлиняющей трубки (перфузора);
  • При необходимости, для пациентов страдающих клаустрофобией, обеспечить сопровождающего (например, родственника или сотрудника);
  • Предложить пациенту наушники для защиты ушей и общения с ним во время процедуры;
  • Необходимо разъяснить пациенту суть процедуры и ответить на возникшие вопросы;
  • Отметить вес пациента.

Положение при проведении исследования

  • Положение пациента лежа на спине головой по направлению к магниту (на спине головой вперед);
  • Пациент размещается над катушкой для позвоночника, а катушка для туловища устанавливается над верхней половиной живота (охватывая область от соска до гребня подвздошной ости);
  • Надежно закрепите катушку для туловища с помощью фиксаторов для предотвращения образования респираторных артефактов;
  • Для дополнительного комфорта дайте пациенту подушку под голову и валик под ноги;
  • Центральный луч лазера фокусируется над мечевидным отростком грудины.

 

Предложенные протоколы параметров и планирования исследования

Размещение

Первично при планировании последовательности должны быть выполнены снимки в 3 плоскостях TrueFISP. Это быстрые единичные короткие снимки, с 25 сек выдержкой, отлично отображающие структуры брюшной полости.

 

Серия T2 турбо спин-эхо BLADE(PROPELLER) аксиальный срез, синхронизация дыхания

Планирование аксиальных срезов на коронарной плоскости; блок располагается, пересекая печень, как показано на рисунке. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Эти срезы должны полностью покрывать печень от уровня диафрагмы до гребня подвздошной кости. Добавление полосы насыщения на верхней и нижней части аксиального блока приведет к уменьшению артериальной пульсации и дыхательных артефактов. Используйте последовательности, корректирующие движения, такие как BLADE (PROPELLER) для дальнейшего уменьшения артефактов. Для сканирования, отражающего график дыхания пациента, важно правильно поместить область дыхательного навигатора, а именно посередине правого купола диафрагмы - при этом одна половина области над правой долей печени (8 сегмент), а вторая половина области над легкими. Планирование должно быть выполнено на задержке дыхания, поскольку во время вдоха диафрагма будет смещать печень книзу, что приведет к неправильному планированию срезов и области дыхательного навигатора. Главное объяснить пациенту о необходимости дышать спокойно и ровно в течение исследования. В случае поверхностного или прерывистого дыхания эффективность действия навигатора снизится.

Навигаторы:

Для того чтобы проводить сканирование брюшной полости и грудной клетки при свободном дыхании, и получать изображения без артефактов движения, в недавнее время были введены навигаторы.

Навигатор состоит из прерывистого двумерного импульса, возбуждающего цилиндр спинов, после чего градиент считывания данных движется в направлении длинной оси цилиндра, чтобы приобрести 1-мерный профиль интересующей области. Для определения положения диафрагмы применяется последовательность, работающая под небольшим flip углом (10), чтобы минимизировать насыщение и резкое изменение интенсивности сигнала от легких и печени вдоль оси области навигации. Длина импульса навигатора составляет около 20 мс и воспроизводится каждые 200 миллисекунд. Расчет и утверждение окна сканирования проводится по предварительным данным до сканирования, после чего производится собственно запуск процесса. Область навигации обнаруживает положение диафрагмы в течение каждого среза последовательности и визуализация происходит только тогда, когда диафрагма попадает в окно приема.

BLADE(PROPELLER)

BLADE это недавно разработанная техника при МРТ исследовании, используемая для уменьшения чувствительности детектора движений в процессе сканирования. Во время применения BLADE последовательности данные k пространства, cобираются в концентрических прямоугольных полосах, которые вращаются вокруг k-пространства. Центральная часть k-пространства оцифровывается в течение каждого поступления полосы. Средняя полоса используется для фазирования, перевода и коррекции вращения.

Параметры

TR

TE

FLIP

NXA

SLICE

MATRIX

FOV

PHASE

OVERSAMPLE

TRIGGER

3000-4000

90

140

1

1мм

320x320

350

А>Р

100%

YES

 

Серия T2 турбо спин-эхо с жироподавлением BLADE или серия Т2 STIR, аксиальный срез, синхронизация дыхания

Планирование аксиальных срезов на коронарной плоскости; блок располагается, пересекая печень, как показано на рисунке. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Эти срезы должны полностью покрывать печень от уровня диафрагмы до гребня подвздошной кости. Добавление полосы насыщения на верхней и нижней части аксиального блока приведет к уменьшению артериальной пульсации и дыхательных артефактов. Используйте последовательности, корректирующие движения, такие как BLADE (PROPELLER) для дальнейшего уменьшения артефактов. Для сканирования, отражающего график дыхания пациента, важно правильно поместить область дыхательного навигатора, а именно посередине правого купола диафрагмы  - при этом одна половина области над правой долей печени (8 сегмент), а вторая половина области над легкими. Планирование должно быть выполнено на задержке дыхания, поскольку во время вдоха диафрагма будет смещать печень книзу, что приведет к неправильному планированию срезов и области дыхательного навигатора. Главное объяснить пациенту о необходимости дышать спокойно и ровно в течение исследования. В случае поверхностного или прерывистого дыхания эффективность действия навигатора снизится.

Параметры

TR

TE

FLIP

NXA

SLICE

MATRIX

FOV

PHASE

FATSAT

TRIGGER

5000-6000

90

140

1

3мм

320x320

350

А>Р

SPAIR

YES

 

Cерия T1 VIBE 3D с жироподавлением, на задержке дыхания, коронарный срез

Планирование коронарных срезов на аксиальной плоскости; блок располагается, пересекая печень, как показано на рисунке. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Эти срезы должны полностью покрывать печень от передней до задней брюшной стенки. Добавление полосы насыщения на верхней (над грудиной) и нижней (над нижней половиной брюшной полости) части коронарного блока приведет к уменьшению артериальной пульсации и дыхательных артефактов. Фаза супердискретизации (oversampling), и в случае моделирования 3D блоков, передискретизация должны использоваться, чтобы предупредить артефакты заворота. Необходимо проинструктировать пациента о задержке дыхания на протяжении сбора пакетов изображений. (В нашем отделении мы инструктируем пациентов вдохнуть и выдохнуть дважды, прежде чем «вдохнуть и задержать дыхание» при старте сканирования).

VIBE

VIBE расшифровывается как Объемное Интерполированное Исследование с задержкой Дыхания. VIBE является модифицированием 3D-FLASH MR техники, которая обеспечивает высокие пространственное разрешение изображения при задержке дыхания. VIBE последовательности являются особенно полезными для одновременной оценки мягких тканей и сосудов.

Параметры

TR

TE

FLIP

NXA

SLICE

MATRIX

FOV

PHASE

OVERSAMPLE

TRIGGER

4-5

2-3

10

1

3мм

256x256

350

R>L

50%

NO

 

Серия Т1 противофаза на задержке дыхания, аксиальный срез

Планирование аксиальных срезов на коронарной vibe плоскости; угловое расположение блока показано на рисунке. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Эти срезы должны полностью покрывать печень от уровня диафрагмы до гребня подвздошной кости. Добавление полосы насыщения на верхней и нижней части аксиального блока приведет к уменьшению артериальной пульсации и дыхательных артефактов. Необходимо проинструктировать пациента о задержке дыхания на протяжении сбора пакетов изображений.

Сканирование vibe в коронарной плоскости должно быть выполнено при задержке дыхания, поскольку во время вдоха диафрагма будет смещать печень вниз, и изменит ее положение относительно начальных параметров сканирования.

Противофаза

В фазе и противофазе сканирования используются мульти-эхо технологии, при которых возбуждение от импульса одновременно преобразуется в два эхо-сигнала. Главное различие между фазами заключается в том, что in phase для изображения используется продолжительное ТЕ (время появления эхо) 4,5, в отличие от противофазы (opposed phase) где для формирования изображения используется короткое ТЕ 2,3. Фазовое и противофазовое GRE формирование изображений весьма показательно для диагностики очаговой или диффузной жировой инфильтрации. Протоны жира и воды имеют различные резонансные частоты с различным временем появления эхо. В фазе и противофазе изображения формируются, когда протоны жира и воды взаимно резонируют либо «в фазе» или с разворотом на 180 градусов «в противофазе». Печень с нормальной структурой визуализируется с сигналом одинаковой интенсивности на изображениях в фазу и противофазу. И данный сигнал всегда имеет большую интенсивность в сравнении с сигналом от селезенки. Но при жировой инфильтрации печени сигнал, поступающий в противофазу, будет иметь меньшую интенсивность и уравнивается или становится ниже  сигнала поступающего от селезенки. Данный химический сдвиг особенно информативен для характеристики поражения, иллюстрируя расположение жира внутри опухоли.

Параметры

TR

TE

FLIP

NXA

SLICE

MATRIX

FOV

PHASE

OVERSAMPLE

BW

7-9

IN

2-3

OPP

4-5

10

1

3мм

256x256

350

А>Р

50%

IN

350

OPP

240

 

Серия Т2 турбо спин-эхо на задержке дыхания с ТЕ 90 и ТЕ 180

Планирование аксиальных срезов на коронарной vibe плоскости; угловое расположение блока пересекает печень, как показано на рисунке. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Эти срезы должны полностью покрывать печень от уровня диафрагмы до гребня подвздошной кости. Добавление полосы насыщения на верхней и нижней части аксиального блока приведет к уменьшению артериальной пульсации и дыхательных артефактов. Необходимо проинструктировать пациента о задержке дыхания на протяжении сбора пакетов изображений.

Почему ТЕ различны?

Серия T2 TSE сканирует изображение с низкими и высокими значениями TE, что особенно показательно для определения характеристик поражения печени. Такие поражения, как гемангиома, гепатоцеллюлярная карцинома, киста будут гиперинтенсивными (белыми) на Т2 взвешенных изображениях с ТЕ 90. При этом, на Т2 взвешенных изображениях с 180 TE, гепатоцеллюлярная карцинома будет гипоинтенсивна (темная), в то время как киста и гемангиома остаются гиперинтенсивными.

Параметры

TR

TE

FLIP

NXA

SLICE

MATRIX

FOV

PHASE

OVERSAMPLE

IPAT

5000-7000

90

150

1

4мм

256x256

350

А>Р

50%

ON

 

TR

TE

FLIP

NXA

SLICE

MATRIX

FOV

PHASE

OVERSAMPLE

IPAT

5000-7000

180

150

1

4мм

256x256

350

А>Р

50%

ON

 

Серия T1 flash 3D с жироподавлением, на задержке дыхания, аксиальный срез, стадия перед контрастированием

Планирование аксиальных срезов на коронарной vibe плоскости; угловое расположение блока пересекает печень, как показано на рисунке. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Эти срезы должны полностью покрывать печень от уровня диафрагмы до гребня подвздошной кости. Добавление полосы насыщения на верхней и нижней части аксиального блока приведет к уменьшению артериальной пульсации и дыхательных артефактов. Необходимо проинструктировать пациента о задержке дыхания на протяжении сбора пакетов изображений. Методика параллельных последовательностей (IPAT/SENSE) может быть применена для уменьшения времени сканирования.

 

Техника параллельных последовательностей (IPAT)

Параллельная визуализация является недавно разработанным методом, используемым для уменьшения времени сканирования без влияния на разрешение изображения. Применение параллельных последовательностей в МРТ позволяет реконструировать изображения с полноценным полем наблюдения по данным k-пространства, используя некоррелированную информацию радиочастот элементов массива катушки. Основным недостатком метода параллельных последовательностей является ухудшение соотношения сигнал-шум (SNR), поскольку уменьшается выборка данных, что пространственно коррелируется с характером радиочастот нескольких приемников.

TR

TE

FLIP

NXA

SLICE

MATRIX

FOV

PHASE

OVERSAMPLE

IPAT

4-5

2

12

1

3мм

320x320

350

А>Р

50%

ON

 

Управление контрастом и сроки сканирования

Простое внутривенное введение контраста:

Это наиболее простой метод. Суть заключается в оценке скорости передвижения контрастного вещества от места инъекции в сосудистой структуре брюшной полости. Эта методика в значительной степени зависит от места введения контрастного вещества, возраста пациента, сердечного выброса, и анатомии сосудов. В основном распространение контраста из локтевой вены в брюшную аорту длится около 18-25 секунд, и 45-60 секунд занимает, достижение им портальной вены. Таким образом, сканирование можно начинать по истечению 20 секунд после введения контраста.

Методика болюсного контрастирования

Болюсное введение контраста это наиболее распространенная методика. В основе техники – быстрый коронарный градиент переориентирования последовательности. В режиме реального времени ежесекундно воспроизводятся изображения, интересующих сосудистых структур. Затем оператор наблюдает за болюсным поступлением контраста к сердцу и переключается на 3D ориентированную динамическую последовательность.

Планирование болюсного контрастирования

Планирование коронарных срезов при болюсном контрастировании на сагиттальной плоскости; угол среза параллелен восходящей части аорты. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях.

 

Сканирование должно начаться за одну секунду до введения контраста. Затем оператор может наблюдать изображение в реальном времени и ожидает болюсное поступление контраста к сердцу. Когда контраст достигает сердца, введение контраста должно быть немедленно остановлено, и пациент инструктируется о необходимости задержать дыхание перед началом 3D ориентированной  динамической последовательности.

Серия Т1 flash 3D в динамике, с жироподавлением, при задержке дыхания, аксиальный срез, пост контрастная стадия

Планирование аксиального среза на коронарной плоскости vibe; положение блока над печенью, как указано на рисунке. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Срезы должны полностью покрывать печень от уровня диафрагмы до гребня подвздошной кости. Добавление полосы насыщения на верхней и нижней части осевого блока приведет к уменьшению артериальной пульсации и дыхательных артефактов. Попросите пациента задерживать дыхание во время сканирования изображений. Методика параллельных последовательностей (IPAT/SENSE) может быть применена для уменьшения времени сканирования.

Динамическая последовательность flash 3D состоит из трех flash 3 мм 3D сканов,  с 10 сек задержкой между первым и вторым сканированиями и 5 мин задержкой между вторым и третьим. Первое сканирование для артериальной фазы, второе – для  венозной фазы и третье для фазы равновесия. Продолжительность каждого сканирования очень важна, в особенности артериальной и венозной фаз. Важно дать надлежащие инструкции по дыханию во время первого - второго и второго - третьего сканирования. Попросите пациента дышать нормально после артериальной фазы, а затем задержать дыхание, за 4 секунд до окончания венозной фазы. То же самое повторить между вторым и третьим сканированием. Сканирование в собственно артериальную фазу должно отображать только заметное контрастное усиление печеночных артерий, поджелудочной железы и селезенки, без усиления печеночных вен. Большинство опухолей печени  кровоснабжаются от печеночной артерии, таким образом, максимальное контрастирование опухоли в печени будет в артериальной фазе. Точный срок продолжительности артериальной фазы очень важен, поскольку временной промежуток между поступлением контраста в печеночную артерию и наполнением печеночных вен достаточно короток, и многие гиперваскуляризированные поражения проявляются только в течение этого периода. Если изображение слишком запаздывает паренхима печени подключается в портальную венозную фазу и гиперваскуляризированные поражения могут быть уже не видны.

Дониминирование артериальной фазы печени наступает через 20-50 секунд с момента инъекции, значит и сканирования изображений артериальной фазы должны проводится в течение этого периода. При использовании метода Guess синхронизации артериальное сканирование должно начинаться через 20 секунд с момента инъекции, а продолжительность сканирования составлять менее 30 секунд. Методика болюсного контрастирования предлагает более надежный метод синхронизации, позволяя оператору следить за ходом сканирования в режиме реального времени и начать сканирование сразу после поступления контраста к сердцу (время поступления контраста от сердца к печеночным артериям менее 4 сек).

Доминирование венозной фазы печени наступает через 60 – 90 сек с момента введения контраста, поэтому сканирование портальной венозной фазы должно проводиться в этот период времени. Если вы применяете метод синхронизации Guess, сканирование венозной фазы должно начинаться через 60 сек с момента инъекции и длиться не более 30 сек. При технике болюсного сканирования после окончания артериальной фазы следует 10-15 сек задержка (начало сканирование через 20 сек + время сканирования 25 сек = 45 сек + 15 сек задержки = 60 сек). Во время портальной венозной фазы паренхима печени максимально четко визуализируется, поэтому легко могут быть выявлены все гиповаскулярные опухоли.

В фазе равновесия контраст отходит от паренхимы печени и ее плотность постепенно уменьшается. Равновесная фаза обычно наступает на 2-5 минуте после инъекции, поэтому сканирование должно проводиться в течение этого периода. Опухоли, которые теряют контрастность медленнее, чем нормальные ткани печени проявятся яркими во время этого сканирования (например, гемангиома). Опухоли, которые быстро «отпустили контраст» выглядят темными в сравнении с нормальной паренхимой печени (например, гепатоцеллюлярная карцинома).

Параметры

TR

TE

FLIP

NXA

SLICE

MATRIX

FOV

PHASE

DYNAMIC

IPAT

4-5

2

12

1

3мм

320x320

350

А>Р

3SCANS

ON

 

Cерия T1 flash 3D с жироподавлением аксиальный срез, с задержкой 20 минут

Планирование аксиального среза на коронарной плоскости vibe; положение блока с пересечением печени, как указано на рисунке. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Срезы должны полностью покрывать печень от уровня диафрагмы до гребня подвздошной кости. Добавление полосы насыщения на верхней и нижней части аксиального блока приведет к уменьшению артериальной пульсации и дыхательных артефактов. Попросите пациента задерживать дыхание во время сканирования изображений. Методика параллельных последовательностей (IPAT/SENSE) может быть применена для уменьшения времени сканирования.

Фаза задержки (отсрочки) необходима для характеристики поражения. Многие поражения печени демонстрируют прогрессирующие модели насыщения контрастом. При гемангиоме обычно обнаруживается прогрессирующее накопление плотности в очаге поражения, подобно бассейну крови. Большинство гипососудистых метастатических поражений демонстрируют периферическую модель накопления без центрального компонента. Холангиокарцинома покажет постепенно наростающее усиление контрастности с максимальным пиком в фазу отсрочки, благодаря фиброзному центру с медленным насыщением контрастом.

Параметры

TR

TE

FLIP

NXA

SLICE

MATRIX

FOV

PHASE

OVERSAMPLE

IPAT

4-5

2

12

1

3мм

320x320

350

А>Р

50%

ON

 

НАЖМИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО НА ПУНКТЫ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ НИЖЕ ДЛЯ ПРОВЕРКИ СКАНИРОВАНИЯ

 

 

Сейчас на сайте

Пользователей онлайн: 0.

Сообщения от Администрации сайта

Сайту mrimaster.ru требуются врачи-рентгенологи для написания интересный статей МРТ и КТ тематики на возмездной основе.

Заинтересовавшихся просим написать на почту info@mrimaster.ru.